高血压、糖尿病的随访管理还是癫痫的随访管理，都是基本公共卫生服务工作的重点，也是难点。为发挥国家基本公共卫生服务中慢性病随访管理在慢性病防控中的重要作用。通过对高血压、糖尿病等慢性病患者的随访管理、案例分析，规范随访管理的内容和流程，提高慢性病健康管理率，从而达到降低心脑血管高发病性、高致残性、高致死性和高复发性的作用。本书面向全省在管随访患者征集典型案例，经层层筛选、反复推敲与评审论证并编辑成书，供各地在慢性病防治实践中借鉴和参考。