医生看病不是修电脑
曾经看到网络上有人调侃说，我电脑坏了，找人修电脑，如果没有修好，我可以不给钱，再找一家能修好的；但是看病就不一样了，就算医生没有给我治好病，也照样要收我的医疗费。
乍听上去，好像挺有道理的，医生提供的是医疗服务，病没治好，怎么能收钱呢？
但是仔细再想想，就有问题了——类比的有问题。
之所以觉得电脑没修好你拒绝付费，是因为你认为电脑应该肯定能被修好，即使换再多的配件，也应该能修好。而你之所以认为电脑肯定能被修好，是因为，电脑是人造出来的，就应该知道它的原理，所以它就肯定能被人修好。
这时候，你就看出问题来了。不是说人是上帝造出来的吗，那么，只有你找上帝看病，他没有给你治好病，你才可以拒绝付费。
而如果你是找医生看病，医生是人，不是上帝，那么就不应该相当于找人修电脑，而应该相当于一台电脑找另一台电脑来帮忙修电脑，那就不能保证修好了。但是，不管修没修好，都费电啊，你得付电钱！
上面的只是些玩笑话，但是却说明了问题。病人来看病的时候，期望值是很高的，他们希望我身体出的故障，来到医生这样的维修人员这里，就可以发现问题所在，然后对症下药，药到病除。再不济，最多换个配件，做个手术嘛，但应该是能治好的。
但现实显然并非如此。医生不像电脑维修人员那样，非常清楚的了解电脑内部的各种原件，了解电脑运行的各种原理——毕竟，上帝他老人家，在造人的时候，没有随手记一本人体构造及使用手册出来，更没有向医生发放人体维修指南这样的秘笈。所以，不要说修理了，就连能不能发现毛病出在哪，可能都是件难事儿呢！
疾病是怎么诊断的
还是拿修电脑来类比。电脑出了故障，找人来修，总要先发现是哪里出了问题，出了什么问题，这在医学上，就是做出诊断。
要说做诊断，可不是那么简单的一件事，一个工作了十几年的内科医生，他的价值体现可能就在一个诊断上——你总要先明确问题了，才能谈下一步的处理。
疾病的诊断，最先想到的就是自己感觉到什么不舒服，或者体检的时候查出了什么问题，然后就把这个不舒服诊断为疾病了。比方说高血压，诊断起来说容易很容易，正常人血压是这么高，你比正常人高，你就是高血压了。但是说不容易也不容易，因为正常人平时血压也会有波动，不可能一个人一辈子只维持在一个血压上面，那到底血压多高是正常呢？又要高出多少才算是高呢？这就需要医生们研究血压波动的机制，并且统计正常人的血压值，还要规定如何测量血压的方法，然后划定一个值，高于这个值的就诊断为高血压。
在诊断的时候，除了这样直接对症状诊断，更多的还是想明确这个病到底是什么，要知道这个病是什么，最好能知道为什么会有这个病，这就是病因学。当你能明确病因的时候，就能够了解这个疾病的本质了，就可以寻找针对病因的治疗，至少有了努力的方向。所以，病因学诊断应该是最好的诊断。P10－13
当了这么多年的医生，见识过病人或者家属或者其他医学外行们对医学的各种误解。之所以把他们对医学的理解定义为“误解”，前提其实就是认为我自己对医学的理解就是“正解”，所以才会大言不惭地去批评别人“误解”。这话听起来确实有点不够谦虚，或许应该改为外行和医生之间对医学理解的分歧。不过想想还是大言不惭了，即使是在同行之间，对于医学的理解也会有所不同，我怎么就能代表了“医生”的理解了呢？所以，比较准确一点的表述应该是，我和某些外行之间对医学理解的分歧。
在高中毕业的时候，我也是一个外行，但是从医学院毕业之后，我就成了一名医生，可以说，是医学教育促成了我很多观念上的改变，让我在一些医学问题上和外行们产生了分歧。那么，我从医学教育中获得了什么，从而让我的观念产生了如此巨大的改变？
可以明确的是，医学院的课程教育，仅仅负责医学相关专业知识的传授和简单实践，并不负责其他观念的灌输。而正是对医学专业知识和临床问题处理原则的学习，促成了我现在“医学观”的形成。就好像一名法学生在进入法学院学习之前一样，对法律的认识可能还只是“包龙图打坐开封府”，除贪官，清君侧；到毕业之后，他们对法律的认识肯定会有所改变，除了装满了一脑子的法律条文，他们还清楚某件事可能并不适合法律途径，或者不该用这种态度来看待某个法律事件。除了律师以外，建筑师、工程师等都是一样，这些专业人员和外行的区别，除了满脑子的专业知识之外，肯定还有相应的“专业观”的区别。
那么，我从医学教育中获得了哪些“医学观”的认识呢？我想最重要的一条，就是对医学“不确定性”的认识。
对不确定『生最简单的认识，可能就是抛一枚银币，不能确定地说出它的哪一面朝上，或者不能确定地说出明天到底下不下雨。但是，随着对医学专业知识的学习，这种对不确定性的认识会不断地深化，而且，这种深化的方向是一种结果导向的。
其实说起不确定性，根本不是什么新鲜玩意儿，要想了解它，大可不必在医学专业知识中去体会。研究概率的数学家们，老早想出了各种公式，以计算分析各种各样的概率。但是，和医学问题的不确定性相比，这些理论上的东西实在是太微不足道了，概率的理论远没有能力解决各种医学问题。
医学的不确定性，不仅仅是结论性的，从获取信息的那一刻起就已经开始了。医生解决问题所需的各种临床信息——病史、体征、各种辅助检查结果，全部都充满了不确定性。病史本身就是主观的，可能充满了各种怪异、模糊的症状，病人描述起来也经常语焉不详。例如询问病人病情：
“有什么不舒服吗？”
“我肚子难受。”
“那么是怎么难受呢？是痛吗？” “说不上来，就算是痛吧。”
“怎么个痛法？绞痛还是胀痛？或者是刀割样的痛？”
“都不是，就是难受。”
现实中又何止如此呢。体格检查也远没有外行们想象得那么“客观”。如果说症状是病人的主观，那么体格检查就是医生的主观。可以造成医生检查错误的因素包括（但不限于）：被检查者疾病本身体征的含糊程度，进行检查的条件（比如光线），医生自己的身体状态甚至情绪状态，医生在检查前对检查结果的预期，曾做过同样检查的同行的影响。从这些主观的信息上，你又能期待获得怎样的客观数据来进行分析呢？
再来说说辅助检查吧。虽然这是最接近客观的东西，但是，国内外几乎昕有的医学教科书都告诫说，不要过于依赖辅助检查结果，它只能提供证据或者线索，不能代替医生的判断——机器可能比人更不靠谱。
如此主观和粗糙的方式获得了这些不确定的临床信息，却要像对待机器一样，生硬地套上那些所谓的规范流程和教条。你觉得这就是最好的方式吗？后来我明白，这确实是最好的方式——在打官司或者报销的时候。在这些时候，我们需要的不是医学，我们只需要规范的流程和教条！同时，这些死板的流程也成为医生的避风港——当你面对治疗失败的时候，只要是按照流程来的，医生就可以安慰自己：没办法，规范上就是这样的，这不是我的错。事实确实如此，没有一名正常的医生希望自己医治的病人死去，这种失败的挫折感实在对人打击太大。但是医学的发展又是如此缓慢，如果医生没有一个心灵上的避风港，让他们的内心长期处于一种忏悔和自我谴责的负性状态下，那么那些倾听医生忏悔的神父都会崩溃的！医生必须为自己的良心找一个理由。
跑题了，继续回过头来说不确定性。
医学上的临床决策过程，就是一个在不确定的条件下要作出明智的决策的过程。这是一种比较书面的说法，用通俗的说法就是，临床决策的过程就是一种“赌博”。只是临床工作者会做大量的研究，以尽可能地在赌博中多赢几把。而以人类的智慧，到目前为止，可能获得最大赢面的方法，估计就只有理性思维这一种了。
这里的理性思维，指的是对临床决策的过程思考的合理化。有人说不用说得这么麻烦，理性不就是科学吗？医学要科学不就是循证医学吗？做临床试验获得证据不就行了嘛！说这话的人并没有理解什么是决策的理性。科学是理性的过程，但理性的并不只有科学。其实，医学上临床决策的理性过程，就是科学以外的理性思维。它强调的不是决策证据的科学性，而是决策过程的理性。
有研究显示，当对不确定性进行评价时，我们倾向于低估我们的无知，而认为我们知道的比实际更多——我们常常过于自信。而医学专业的训练，则恰恰是在不断地强调自己的无知，让我们了解自己的无知，从而减轻这种这种过于自信的倾向。
所以，理性要求我们首先要认清自己，知道自己的分量，看清自己的局限，了解自己的赌注，然后就是持一种怀疑的态度。假如面对种种不确定性，你认为依据是“科学的”，就对其笃信不移，那这种决策的本身就是一种盲目的迷信，就是不理性的。我们知道，科学的结论是通过试验获得的，但是，在医学上，我们很少用“证实”（proven）一词来形容试验结论，而是用“经试验验证”（tested），就是说，经试验验证的不等于就是被证实的，不容置疑的。即使是经过科学的试验获得的结论，也照样有怀疑它的理由，这就是医学上的不确定性。
我在“知乎网站”上回答了不少与医学健康相关的问题，除了就事论事之外，也一直在强调医学的不确定性。但是在网站上回答的问题都是零散的，相互间缺乏联系，没法做到系统化的描述。所以，我从医生诊疗的思路出发，从遵循的最基本的原则说起，写成这本书。但囿于个人能力，无论是在医学造诣还是文字功底上，恐怕都很难达到一个比较理想的水准，唯有希望读者读过之后对医学能有大体上的了解，从而也对医生的判断和决策多一些理解。如果它还能使读者增加一分对自然的敬畏，那更将是我无上的荣幸。
最后，就以罗曼·罗兰的一句话来作为结束吧：
“生活中只有一种英雄主义，那就是在认清生活真相之后依然热爱生活。”
写这本书的时候，我刚做爸爸不久，作为一个见惯了分娩和手术的妇产科医生来说，自己老婆生孩子时候的惊心动魄，至今还历历在目。
老婆一直在跟我念叨，说她一定是女人怀孕生孩子里头最不顺的。从怀孕三个月开始，就发现肝功能损伤。用尽了各种治疗方法，肝酶指标还是噌噌地往上涨，最高涨到接近正常值的10倍。早孕筛查高危、妊娠期糖尿病、羊水过多。总之，整个怀孕过程，就是在给老婆上一堂生动的高危妊娠课。她在孕期最经常做的，就是瞪大眼睛，吃惊地说：“啊？还有这种毛病！”
而这一切的不顺利，在分娩的那一刻达到顶峰——产后大出血！
老婆孕期最后一次B超，发现羊水几乎没有了，宝宝在肚子里有缺氧的风险，这让我感到措手不及。于是急诊做了剖宫产手术。然后，因为宝宝头太大，位置又高，术中娩头困难，所以，剖宫产术中又用产钳把孩子拉了出来。再然后，就是产后大出血。
也不用放到一百年前，就是我们奶奶生我们爸爸那会儿，女人生孩子，若是出现产后出血，就是在鬼门关上逛一圈，一脚在门里头，一脚在门外头。就是现在，产妇死亡的最主要原因，也是产后出血。而一直到老婆因为出血过多，被送进ICU（重症监护室），身上插满了各种管子之后，我也才意识到——产后大出血这事儿竟然发生在我妻子身上了！
熟悉的抢救流程，更熟悉的被抢救病人！
老婆产后出血开始的一些处理，都是我亲自做的。在医生和丈夫两个角色之间不停地转换了几次之后，我发现自己的大脑逐渐被清空，我不愿去考虑那些抢救无效后的种种可能。到最后，我能做的，只是安慰躺在病床上虚弱的妻子。吴彦祖在《公主复仇记》里的一句台词，用在当时倒是很贴切：“我曾经救过很多人，但是如果此刻有人要问，我最想救的人——是你！”
老婆产后出血的原因是宫缩乏力，最后用了宫腔填塞的方法终于基本控制住了。宫腔填塞，就是把纱布塞进子宫里面压迫血管，如果还控制不好，那基本就只有子宫切除这一步了——这是抢救生命的最后一步。
抢救忙活了一夜，老婆出血量超过3000ml，相当于体内超过七成的血。在输了3000ml血之后，血红蛋白也只有7克多，正常人最少有11克。
这还不是故事的结束。
纱布不能一直塞在子宫里面，48小时后是要取出来的，而纱布取出之后，也仍然有继续出血的可能。
取纱布那天，正好是我值夜班。纱布取出之后，血还一直在流，几个小时里又出了300ml，于是继续使用各种宫缩的药物。我不知道接下来会发生什么，也不敢去想会发生什么。
这时候，老婆的闺密，也是我的高中同学，打来电话询问情况。在听我简单描述完过程之后，她在电话里不停地质问：“怎么会这样？你不是产科医生吗？整个孕期不是你一直照顾的吗？怎么会羊水突然就没有了？不是你做手术的吗？怎么就大出血了？纱布取了怎么还在出血？你有没有用过药啊？”
这些熟悉的问题，过去很多病人和家属都曾经问过，我会微笑着做解释。但在那一刻，我一直紧张的神经实在是绷不住了，一个人在办公室里，对着电话，哭出声来，不停地回答着一句话：“我不知道，我不知道，我不知道……”
最终，我还是幸运的，最可怕的一幕没有发生，出血渐渐止住。现在，老婆身体已经恢复。
看完我的故事，你看到一个无力的医生，一个面对自己最爱的女人，却只有流泪的医生。而遗憾的是，其实，在很多情况下，医生都是无力的。
曾经给一个宫内感染的病人做引产。这是一个36岁试管婴儿的孕妇，双胞胎，因为阴道出血住院保胎。患者年龄比较大了，第一次怀孕，又是试管婴儿，双胞胎，所以我们也非常积极地一心想把孩子保下来。无奈天不遂人愿，到了怀孕25周的时候，已经明确宫内感染，并且血培养阳性，提示败血症，再继续妊娠，恐怕大人也要因感染性休克而危及生命了。于是我们劝她放弃，早一点儿引产终止妊娠。经过反复劝说，孕妇终于同意放弃。她痛哭流涕地说：“都是我不好，都是我的错，我对不起我的孩子！他们太可怜了，我对不起他们！”我想我可以理解一个准妈妈对自己肚子里孩子的感情，但是我得纠正她：“这不是你的错，你一点儿错都没有，你也没有对不起你的孩子。再继续妊娠，你自己的命都要没有了，你只能放弃，但是，这不是你的错。不是说所有不好的结局都能找到一个犯错的人，没有人犯错也可能会有不好的结局。有生命结束了，不是说就一定是有人犯错了。得了癌症或者其他绝症的人，他们做错什么了？他们都没做错什么，但还是会得病。如果一定有谁做错了，那就怪老天爷或者上帝吧，是他们错了！”
之所以让我想到人类的疾病和死亡是“上帝”犯的错，是因为之前做的一台剖宫产手术。产妇因为子宫畸形，担心分娩过程中出现子宫破裂，所以做了剖宫产手术。结果发现，宝宝的右腿膝盖长反了！就是说膝盖的髌骨长到了后面，前面变成了胭窝。旁边的医生看到这个情形，大呼：“‘上帝’犯错误了！它在造人的时候把腿给装反了！”这种情况以前确实没有见到过，于是我们咨询7Jb科的骨科医生，他们认为这种情况应该是因为畸形的宫腔，使胎儿在宫内活动受限，长期压迫造成的膝关节移位，应该可以尝试手术复位。可能你会认为是母亲的错，可是她也不想自己的子宫是畸形的啊，所以，这真的是上帝犯了错！
都说冤有头债有主，当我们碰上不愿接受的结果时，总是有一种归结，就是认为一定有人犯了错误，否则怎么会有这么差的结果！如果人人都能做好自己的事，那么结果就应该是好的。所以，看病的时候就会有两种归结：一种是像那个双胞胎的母亲，觉得自己犯了错；而更多的，则是归结到医生身上。如果病人的病没有被治好，甚至病人死去了，那么就一定是医疗事故；如果发生了误诊，就一定是医生不负责任、玩忽职守。但是，为什么有了不好的结果就一定是因为某个人犯了错误呢？人人都做好自己的事，结果就真的应该是好的吗？如果是上帝犯错了呢？以人类的渺小，又怎么可能挽回上帝的过失？
经历过无神论的全面教育之后，我们拥有了人定胜天的万丈豪情，我们坚信人类是这个世界的主宰。我这里也不需要你相信上帝，只是在自然面前请保持人类的谦卑。面对疾病，医生和病人是一样的，还都是弱小的人类！
目前看来，其实医生的实际作用并不大，他们也不过就是在人类身体运行出现紊乱时，用点小手段，来帮助人体重新回到正轨。比如用药物治疗，针对某一个异常的环节，利用药物纠正这个异常。但是，药物缺乏自我识别和协调能力，它在纠正机体异常的时候其实也给机体运行带来了其他异常，这就是药物副作用，然后我们再利用机体的自我协调能力，纠正本来的和药物带来的各种影响，使身体重回正轨。手术也是一样，无论手术大小，最终都是通过机体的自我修复和协调能力，使病人术后康复。所以，以目前的医学水平，最终让你重获健康的不是医生，而是你自己的身体，IE*－I＝就是帮把手而已。医生绝大多数时间不是“治”人，而是“帮”人。
从老婆闺密的质问中，可以看到民众对医生的期望。而美国首位分离结核杆菌的特鲁多（E．L．Trudean）医生的墓志铭，却告诉你医生的无奈：偶尔去治愈，常常去帮助，总是去安慰（To cure sometimes；to relieve often：tocomfortal ways）。
患者所期望的和医生能做的之间总是有着巨大的差距，一个只能尽量缩小却总也不会消失的差距。而这本书，就是要告诉你，医生其实是做什么的。
医生的培养过程是漫长的，要学习大量的专业知识，包括生理、病理、解剖、组胚等基础学科和内外妇儿等临床学科。就像周星驰主演的《鹿鼎记》中，陈近南要传授给他绝世武功，那本叫作《绝世武功》的书其实只是个目录而已，真正的绝世武功秘籍却有一堆，陈近南看了三年，练了三十年。而对于医学这一门绝世武功，无数前辈也都花费了数十年的心血，我这本小书连个目录都算不上。医学生们花了五到八年学习医学知识，几十门的专业课程，动辄成百上千页的课本，就算是简简单单介绍各个医学术语，也不是一两本书就能完成的。而且，即使是知道了那些术语，也不过都是些死知识，没有相关的知识框架，也难以形成系统的体系。 要想比较快速地涉猎一个领域，比较好的方法，就是由领域内的专业人士结合该领域具体问题，做出提要钩玄的说明，直接讲明主要内容，再根据自己已有的知识，就可以对这个领域形成较为系统的认识。而医学内容纷繁复杂，在如此浩瀚的内容中进行选择、取舍，实在不是一件容易的事。这本书不是医学专业知识或者医学术语的普及，而是想通过一些实例来说明医生所进行的每一个医疗活动，所做出的每一个医疗决策，他的依据是从哪里来的，医生做出医疗决策的时候，是以什么方式整合这些专业知识的。
这本书分为四个部分，第一部分介绍医生可以做些什么（更确切地说是没办法做什么），以及一些应当了解的概念，比如药物治疗和手术治疗的一些相关知识；第二部分介绍医学统计学和临床诊断学的几个相关概念，这些是医生对专业知识进行整合的基础，尤其是临床统计学，它是医疗决策所依据的数据来源，这些数据无法做到对事实绝对精确的描述，决定了医生总是会有犯错的可能；第三部分介绍诊断和治疗的相关思路和原则，其中重点介绍循证医学的原则；第四部分介绍生物一心理一社会医学模式和医学伦理学的相关内容。希望通过阅读本书，读者可以对医学有一个大体上的了解，在就诊的时候，可以对医生的一些做法有所理解。
医生到底是怎么想的？
没问两句就让你去做一堆检查
你跟XX一样的病，为什么他吃药你开刀
只是想了解一下，医生却让你住院
你排了N天队想住院，医生却迟迟不开单
……
田吉顺编著的《医生是怎么看病的》从一个产科医生的角度，告诉读者，医生是怎么看病的，医生在看病时的诊断逻辑是什么，怎么判断病情，怎么决定使用什么药物，用哪些医疗手段。
精彩讲故事，明白说科普。产科男医生教我们识别最常见的过度医疗陷阱，用案例阐述怎样和医生沟通病情最有效。
打针吃药，验血验尿，住院开刀……其实，医生所进行的每一个医疗活动，做出的每一个医疗决策，都是有其依据的。这本书将通俗地介绍，医生到底是怎么做出一系列医疗决定的，这中间的逻辑是什么。
田吉顺编著的《医生是怎么看病的》中，每篇都先以一个小故事开篇，引出问题，然后展开通俗、有趣的解释，同时普及相关的医学知识。使读者能够理解医生的一些做法，更有效地和医生沟通。